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建立“医疗质量安全不良事件报告制度”:鼓励医务人员报告差错

2019-11-29 14:24:53

9月16日,国家卫生委员会在北京召开特别新闻发布会,介绍患者安全工作的成果。中日友好医院院长孙杨和重庆医科大学第一附属医院副院长肖明解释了“医疗质量安全不良事件报告系统”。孙杨和肖明都认为,医院应该鼓励医务人员报告遇到的任何错误,包括给患者造成损害后的不良事件,以便尽快分析和发现医院系统中的隐患和漏洞,并及时纠正和改进,防止其他患者再次受伤和其他医务人员再次犯同样的错误。

根据天津市中心妇产医院陈雷一医院《医疗不良事件报告制度的实践与探索》一文,医疗不良事件是指医疗机构或医务人员在医疗活动中发生的不良风险因素和事件,具有发生医疗事故的潜在风险。上述文章认为,医疗不良事件的发生不仅会降低医疗机构的社会评价,还会给患者及其家属带来重大的身体或心理损失。

国家卫生委员会在北京举行了一次特别新闻发布会

据其他公开报道,医疗不良事件的管理已逐渐发展成为全球性问题,世界各国都在寻求可行的对策。例如,英国、瑞典、丹麦、美国和澳大利亚都建立了相应的“医疗不良事件报告系统”。

今天(9月16日),中日友好医院院长孙杨在新闻发布会上表示,中日友好医院去年建立了医疗质量(安全)不良事件报告系统和院内报告信息系统,重点在患者识别、用药、围手术期管理等关键领域加强患者安全管理。尽量减少不良事件的发生。重庆医科大学第一附属医院副院长肖明也表示,重庆医科大学第一附属医院也建立了不良事件报告系统进行根本原因分析,并将继续完善该系统。

“在病人安全方面,有一个非常重要的学习方法,那就是从错误中学习。这也是基于航空和核能等其他行业。如果我们不分享过去的错误并从中吸取教训,我们将来可能会犯同样的错误。”重庆医科大学第一附属医院副院长肖明在介绍“医疗不良事件报告系统”时解释说,该系统建立后,医院应鼓励医务人员报告,可分为两种情况:一种是强制报告,即强制报告;另一种情况是自愿报告。“我们更提倡自愿报告。如果你发现安全隐患,报告它。然后我们将分析、解决和预防它。只有这样,我们才能从根本上消除这个问题。这是一个重要的机制。”

“这曾经是一种惩罚性的文化。如果你犯了错误,你将受到惩罚。后来人们发现这种方法行不通,所以我们不得不实行非惩罚性文化。”小明说,问题上报后的处罚并不重要。重要的是分享错误,然后分析责任,最后回到事件本身的处理。“当前的文化实际上正在回归到对这一问题更公平的处理。要回到事情的本质上来,我们应该实事求是地学习,同时要从中吸取教训,不要犯同样的错误。”

中日友好医院院长孙杨表示,从今年的情况来看,报告系统中的报告数量较前几年大幅增加,这表明医院在营造良好的患者安全文化方面确实发挥了一定的作用。“我们强调患者安全,首先关注患者,强调系统错误是错误的主要原因。”孙杨说,为了更好地提前发现系统中的错误,医院鼓励医务人员报告他遇到的错误,包括给患者造成损害后的不良事件。

中日友好医院院长孙杨指出,医院建立了报告制度,希望从错误和失败中吸取教训,改进我们的制度。“有一个非常重要的前提,即大多数错误是由系统错误引起的,所以我们特别注意系统的改进。”孙杨认为,在改进之前,需要包括患者在内的医务人员提前发现并报告系统中的缺陷。

“我们不会惩罚那些自愿举报的人。我们的惩罚往往是隐蔽的:当我们明显犯了错误并给病人造成伤害时,我们不会报告。结果,其他医务人员重复类似的错误或其他病人重复类似的损伤。我们不能容忍这种行为,我们必须惩罚他们。”最后,孙杨说。

红星记者严宇樊城徐在北京报道

编辑关莉

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